久保おとなこども歯科医院 　問診票
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本日はどうなさいましたか？
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問題のある場所はどこですか？
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それはいつごろからですか？
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●日前・ ● 週間前・ ● ヵ月前など、具体的にご記入ください
歯科治療で麻酔をして気分が悪くなったことはありますか？
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抜歯をして気分が悪くなったことはありますか？
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血が止まりにくかったことはありますか？
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喫煙しますか？ *
（喫煙される方）1日に何本タバコを吸いますか？
（女性の方のみ）現在、妊娠中もしくは可能性がありますか？
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（妊娠中の方）現在何週目ですか？
（女性の方のみ）現在、授乳中ですか？
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歯科以外の疾患はありますか？
 *
歯科以外の疾患がある方へ
疾患名を教えてください
現在、飲んでいる薬はありますか？ *
飲んでいる薬がある方へ
薬名をご記入ください。
（お子さまにお聞きします）過去に歯科治療をした時の様子はどうでしたか？
治療方法についてのご要望
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当院を何でお知りになられましたか？
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知人をご選択の方は、その他欄にご紹介者名をご記入ください
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その他ご要望等ございましたらご記入下さい
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