実習応募フォーム
【対象:獣医学生】以下の項目をご入力の上、「送信ボタン」を押してください。
※期間は、1日から最長3日までの受け入れとなります。半日や短時間の受け入れはしておりません。
※実習に関わるサポート(交通費の補助・宿泊先の手配・食事の用意)をしています。
 遠方の方は、前日入り/翌日帰りの場合も同サポートをご利用いただけます。
※既に就職先が決まっている(奨学金の返済等の事由による就職を含む)方はご遠慮ください。
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氏名(フリガナ) *
※氏名は「漢字」「カタカナ」の両方を記載してください。(記述例)細川昭雄(ホソカワアキオ)
大学名 *
学年 *
3年生は、新4年生になる前の春休みから受付となります。
※1・2年生の実習は受付けておりません。
研究室・ゼミ名 *
※未だ決まっていない方は「未定」と記載してください。
電話番号 *
※緊急のご連絡や宿泊先の手配の際に必要となります。着信設定を予めご確認ください。
メールアドレス *
※入力に誤りがないかお確かめください。
※迷惑メール設定などの受信設定を予めご確認ください。
希望日程
※1日~最長3日で承ります。ご希望日程を第3希望まで上げてください。
 (記述例)第1希望:7月1日~3日、第2希望:7月8日~9日、第3希望:7月15日~17日
ご利用の交通手段について
※当院までの交通手段として、当てはまるものをお選びください。
 なお、領収書の提出と引き換えに補助いたしますので、忘れずにお持ちください。
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食事(苦手なもの・アレルギー)について
※期間中の食事(昼・夜)を用意いたしますが、苦手なものやアレルギーなどございましたら、予めお知らせください。
宿泊先の手配について
※ご希望の方には、宿泊先(ビジネスホテルまたはゲストルーム)を手配いたします。
※遠方の為、実習日程の前後も宿泊をご希望の場合、その旨を以下の「その他、お問い合わせ内容」欄に記載ください。
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その他、お問い合わせ内容
※見学実習に際してご質問などございましたら、こちらにご入力ください。
※先の問いで、実習日程の前後も宿泊をご希望の際は、こちらに「前入り希望」・「翌日帰り希望」・「前日入り、翌日帰り希望」とご入力ください。
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