ZDRAVÝ START - VSTUPNÍ DOTAZNÍK
Rádi bychom Vás požádali o vyplnění tohoto dotazníku, abychom Vás následně mohli nasměrovat a motivovat k cestě, která povede ke zlepšení kvality Vašeho zdraví a života obecně. Vybrali jsme několik nejdůležitějších otázek, které Vám nezaberou mnoho z Vašeho cenného času. Velmi si vážíme Vaší spolupráce a pevně věříme, že Vám přineseme spoustu užitečných informací k vylepšení Vašeho zdraví a spokojenosti.
Email address *
Jaké je Vaše jméno? *
Your answer
Jaké je Vaše pohlaví? *
Jaké je Vaše datum narození? *
MM
/
DD
/
YYYY
Jaká je Vaše výška v centimetrech? *
Your answer
Jaká je Vaše aktuální hmotnost v kilogramech? *
Your answer
Zaznamenali jste v posledních 3 měsících na Vašem těle některý z těchto signálů? *
Required
Vypište prosím všechna zdravotní omezení ze současnosti i minulosti (závažná onemocnění, úrazy, operace a jiná zdravotní omezení či doporučení od lékaře).
Your answer
Chtěli byste v současnosti na Vašem zdraví/těle něco změnit? *
Required
Popište detailně Váš cíl a motivaci k jeho dosažení. *
Your answer
Pociťujete ve svém životě stres? *
1 point
Jak se u Vás zvýšený stres projevuje?
Your answer
Jaká je průměrná délka Vašeho spánku? *
1 point
Probouzíte se a usínáte celý týden (i během víkendu) přibližně ve stejný čas? *
1 point
Dokážete do oběda efektivně fungovat bez stimulantů (káva, zelený čaj apod.)? *
1 point
Zařazujete do jídelníčku čerstvé potraviny (ovoce, zelenina, maso, vejce, neochucené mléčné výrobky, obiloviny, luštěniny apod.)? *
1 point
Z čeho se skládá Váš pitný režim? *
1 point
Máte někdy návaly hladu nebo velmi silné chutě? *
1 point
Kdy se Vám projevuje hlad nebo silné chutě?
Your answer
Víte, jak správně sestavit zdravé a vyvážené jídlo? *
1 point
Plánujete si jídlo dopředu? *
1 point
Drželi jste v minulosti nějaké diety?
2 points
Jak často se u Vás objevují bolesti? *
1 point
Kde po těle a při jaké činnosti se Vám bolesti objevují?
Your answer
Kolik hodin denně strávíte celkově v sedě? *
1 point
Kolik uděláte průměrně kroků za jeden den? *
1 point
Jak často během týdne sportujete? *
1 point
Vypište prosím všechny sportovní aktivity, kterým jste se v minulosti věnovali pravidelně (ve formátu název aktivity/týdenní intenzita/počet let). Připojte také současné pravidelné sportovní aktivity (ve formátu název aktivity/týdenní intenzita). *
Your answer
Jak trávíte víkendy? *
1 point
Kouříte nebo pijete alkohol? *
1 point
Jaké je konzumované množství cigaret/alkoholu?
Your answer
Berete nějaké léky? *
1 point
Jaké léky užíváte?
Your answer
Jak vnímáte Vaše tělo? *
1 point
Proč jste nespokojený/co chcete zlepšit?
Your answer
VAŠE PŘIPOMÍNKY
Pokud byste měli jakékoliv doplňující informace či připomínky, uveďte je prosím zde.
Your answer
Pokud chcete využít konzultaci s odborníkem zdarma, uveďte prosím Vaše telefonní číslo.
Your answer
Souhlasíte se zpracováním Vámi uvedených údajů? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy