INSCRIPTIONS SIMGO 2017-2018
Bienvenue sur le formulaire d'inscription au SIMGO, le syndicat des internes de médecine générale de l'ouest.
Pour valider votre adhésion de l'année, de novembre 2017 à octobre 2018, il faut remplir ce formulaire ET payer votre cotisation de 60€ via un virement ou un chèque à déposer à notre local.
VOS COORDONNÉES
NOM *
Majuscules
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NOM DE NAISSANCE
Si différent
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PRÉNOM *
Majuscules
Your answer
Date de Naissance *
JJ/MM/AAAA
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N°, type et nom de la voie *
Your answer
Adresse (complément)
Your answer
Code Postal *
Your answer
VILLE *
Majuscules
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Tél. Fixe
Your answer
Tél. Portable *
ne sera utilisé qu'en cas d'urgence syndicale
Your answer
Mail *
Attention, ce mail sera utilisé pour vous contacter tout au long de l'année, il faut qu'il soit consulté régulièrement !
Your answer
Département ou pays de naissance
Your answer
Ville de Naissance
Your answer
Utilisation des mes coordonnées
J'autorise le SIMGO à communiquer mes coordonnées aux internes du même service en début de semestre *
email et téléphone
J'autorise le SIMGO à m'envoyer des emails en rapport avec des thèses *
Votre adresse ne sera pas communiquée, vous recevrez ces mails en copie cachée
J'autorise le SIMGO à communiquer mes coordonnées au bureau des internes du CHU *
et à adhérer à leur mailing list
J'accepte que le SIGMO communique mon adresse mail aux partenaires de l'ISNAR-IMG?
L'ISNAR-IMG (inter-syndicale nationale autonome représentative-interne de médecine générale de médecine) est l'inter-syndicale de médecine générale, au niveau national, à laquelle adhère le SIMGO.
VOTRE PARCOURS
Ville d'externat
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Année ECN *
Classement ECN
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Nombre de stages validés par le DMG (à ce jour) *
Nombre de stages invalidés *
Motif d'invalidation
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Quels stages avez-vous déjà validés (au moment de votre inscription)?
Quel stage réalisez vous actuellement?
Formations complémentaires
Suite à la réforme 2017 du 3e cycle, les DESC sont amenés à disparaitre pour les nouveaux internes et seront remplacés par des FST (texte de loi encore en cours de concertation), mais les internes ayant passé les ECN en 2016 et avant sont encore concernés.
Faites-vous ou envisagez-vous de faire un DESC ? *
Si oui, dans quelle fac êtes-vous inscrit pour votre DESC?
Your answer
Si oui, quel type de DES Complémentaire ?
Your answer
Statut de l'inscription en diplôme complémentaire
FINALISATION DE L'INSCRIPTION AU SIMGO
Je souhaite adhérer à la RCP du Groupe Pasteur Mutualité *
Inclus dans la cotisation (vous recevrez la procédure à suivre par mail) (attention, bien souvent, il n'y a pas de tacite reconduction de votre RCP de l'année passé, et la RCP est vivement recommandée !)
Commentaire éventuel
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