FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SUMATERA UTARA T.A 2019/2020
Email address *
NO. FORMULIR PENDAFTARAN : PMB............ *
1.Jenis Pendaftaran *
Required
2.Program Studi *
Ceklis Jurusan Yang Diminati
1. S-1 PGSD
2. S-1 MANAJEMEN
3. S-1 ILMU KOMPUTER
4. S-1 SISTEM INFORMASI
5. S-1 TEKNIK INFORMATIKA
6. S-1 BUDIDAYA PERTANIAN
7. S-1 AGRIBISNIS
8. S-1 ILMU & TEKNOLOGI PANGAN
9. S-1 ILMU GIZI
10. D-III ANALISIS KESEHATAN
3.Nama Lengkap : *
4.No. KTP *
5.Tempat / Tgl Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
6.Jenis Kelamin *
Required
7.Agama
8.Status
9.Alamat *
Jl. ..........................................,RT. ...................... RW. ........................
*
Desa / Kel. :
*
Kecamatan :
*
Kab / Kota :
10.No. Telp. *
11.Email (Pribadi)
RIWAYAT PENDIDIKAN *
1. Nama Sekolah / Lainnya :
2. Alamat Sekolah / Lainnya :
3. No. Ijazah :
INSTANSI PEKERJAAN
1. Pekerjaan :
2. Nama Kantor :
3. Alamat Kantor
4. No Telp Kantor :
Data Orang Tua
1. Ayah
*
Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan / Bln
Rp.
2. Ibu *
Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan / Bln
Rp.
KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Golongan Darah :
*
4. Ukuran Baju : 1.S 2.M 3.L 4.XL 5.XXL 6.XXXL
5. Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua/Wali/Kost/Asrama/Panti Asuhan/Pribadi/Lainnya
6.Prestasi Pernah diraih
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service