星光騎遇記報名表
親愛的家長您好,歡迎您替孩子報名本次「星光騎遇記」活動,活動內容包含單車安全教育課程,並帶領騎乘河濱自行車道(距離約10公里),認識車道禮儀、騎乘技巧及汐止礦坑故事等,所以參加孩子須具有基本自行車騎乘能力。
請填妥下列資料送出,報名完成後,將由主辦單位聯繫您作為報名成功之確認。
(國小三年級以下之學童,需家長全程陪同參與)
Email address *
學童姓名 *
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報名梯次 *
出生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
身分證字號 *
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身高(單位:公分,請確實填寫,以利車輛安排) *
Your answer
就讀學校/年級 *
Your answer
飲食習慣 *
特殊病例(若有特殊病例,請填寫於下方「其他」欄位) *
家長(聯絡人)姓名 *
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行動電話 (填寫範例:0912-345678) *
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聯絡市話(填寫範例:02-89785099):
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預計陪同參加人數(如欲陪同參加騎乘,須自行準備車輛或租借站辦理租借)
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電子信箱(活動前三天,將透過e-mail寄送行前通知含交通位置圖) *
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通訊地址
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特殊需求(若需特殊協助或孩子狀況說明,請填寫於此欄):
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