SURAT KETERANGAN SKCK (SKCK)
CATATAN:
1. Surat ini digunakan untuk keperluan melengkapi persyaratan administrasi melanjutkan pendidikan, melamar
    pekerjaan, maupun untuk keperluan tertentu;
2. Formulir diisi dengan mengunakan huruf BESAR/KAPITAL;
3. Tidak boleh menggunakan Tulisan Singkat;
4. Pemohon di-WAJIB-kan membawa dokumen pendukung (Surat Pengantar RT/RW, Fotokopi Kartu Keluarga
    dan Fotokopi eKTP) ke Kantor Kelurahan Koya Barat; dan
5. Pastikan kembali bahwa Formulir yang diisi sudah sesuai dengan keperluan Anda. Apabila sudah sesuai   
    maka selanjutnya tekan KIRIM/SUBMIT pada bagian bawah formulir ini.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Kode Surat Keterangan *
Beri tanda cek pada keterangan ini
Required
Nomor Kartu Keluarga *
Jumlah Angka Nomor Kartu Keluarga sebanyak 16 Digit
Nomor Induk Kependudukan *
Jumlah Angka pada Nomor Induk Kependudukan sebanyak 16 Digit
Nomor Passpor/KITAS/KITAP
Khusus bagi Warga Negara Asing
Nama Lengkap *
Diisi sesuai e-KTP
Tempat Lahir *
Diisi sesuai e-KTP
Tanggal Lahir *
Diisi sesuai e-KTP
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Pilih salah satu
Golongan Darah *
Pilih salah satu
A
B
AB
O
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
TIDAK TAHU
Tipe
Alamat *
Isi Nama Jalan/Kompleks/Perumahan
RT / RW *
001
002
003
004
005
006
007
00...
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Asal Kelurahan *
Diisi sesuai eKTP
Asal Distrik/Kec. *
Diisi sesuai eKTP
Asal Kab./Kota *
Diisi sesuai eKTP
Status Agama *
BUDHA
HINDU
ISLAM
KATHOLIK
KRISTEN
KONGHUCHU
KEPERCAYAAN LAINNYA
Agama
Status Perkawinan *
Diisi sesuai eKTP
Pekerjaan *
Diisi sesuai eKTP
Keperluan *
Status Domisili *
Warga Tetap / Sementara
Dokumen Pelengkap *
Dokumen yang WAJIB dibawa oleh Pemohon ke kantor Kelurahan
Ada
Tidak Ada
Surat Pengantar dari Ketua RT/RW
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi e-KTP
Nomor Telepon/HP *
Catatan Perilaku di Masyarakat berdasarkan Keterangan/Laporan dari Ketua RT/RW
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms