CONVENIOS - ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD
En cumplimiento de lo establecido en el Numeral 2.del Artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 de 2015, que establece la responsabilidad de “Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud”, declaro bajo juramento que la información consignada en la encuesta es verídica.

Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés salud, ante la situación decretada por las Autoridades Públicas, y para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas, en consecuencia, autorizo a la INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA COLEGIO MAYOR DE ANTIOQUÍA, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo normatividad emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social y las demás autoridades competentes.
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Autoriza a la INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA COLEGIO MAYOR DE ANTIOQUÍA, para el manejo de la información aportada en esta encuesta *
CEDULA *
NOMBRE COMPLETO *
TIPO DE CONTRATACIÓN *
CARGO *
CONVENIO AL QUE PERTENECE *
EDAD *
SEXO *
EDAD DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE *
PESO (Kilos) Dato aproximado *
ESTATURA (mts) Dato aproximado *
ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES
¿Usted tiene actualmente, o tiene antecedentes de alguna de las condiciones de salud mencionadas a continuación?
. ¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo? *
Si su respuesta anterior es sí, ¿se encuentra actualmente entre el 6° y 9° mes de embarazo? *
DIAGNOSTICO COMO DIABETICO
¿Usted ha sido diagnosticado como diabético?
¿Su diagnóstico fue hace 10 años o más? *
¿Recibe tratamiento con insulina? *
¿Recibe tratamiento con medicamento oral? *
¿Tiene usted mucha dificultad para cumplir la dieta recomendada? *
¿Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su diabetes? *
DIAGNOSTICO COMO HIPERTENSO
¿Usted ha sido diagnosticado Hipertenso? *
¿Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su hipertensión? *
DIAGNOSTICO DE OTRAS ENFERMEDADES
Le han diagnosticado una o varias de estas enfermedades
¿Le han diagnosticado Insuficiencia cardíaca? *
¿Le han diagnosticado Infarto de miocardio? *
¿Le han diagnosticado Cardiopatía congénita? *
¿Le han diagnosticado Hipertensión pulmonar? *
¿Le han diagnosticado un Accidente cerebro vascular (Derrame oTrombosis cerebral)? *
¿ Ha sido sometido a algún procedimiento quirúrgico o intervencionista u hospitalización por su condición médica (Insuficiencia cardíaca; Infarto de miocardio; Cardiopatía congénita; Hipertensión pulmonar; Accidente cerebro vascular (Derrame o Trombosis cerebral)? *
¿Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades? Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.) *
¿Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades? Enfermedades autoinmunes como Lupus. *
¿Recibe tratamiento con corticosteroides por algún tipo de enfermedad? *
¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años o está en tratamiento actualmente? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Enfisema? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Bronquitis crónica? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Fibrosis pulmonar? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Silicosis? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Antracosis? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Asma? *
¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica? *
¿Está usted en tratamiento por cirrosis hepática?¿O enfermedad hepática crónica? *
¿Fuma usted más de 6 cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras sustancias) *
¿Dejó usted de fumar 6 o más cigarrillos diarios hace menos de un año? *
¿Usted ha sido diagnosticado con Hipotiroidismo? *
MUCHAS GRACIAS
Recuerda siempre:
* Lávate las manos con agua y jabón frecuentemente, así reduces hasta un 50% el riesgo de contagio.
* Evita el contacto cercano con otras personas tengan o no infección respiratoria, guarda distancia segura de 1 metro mínimo, SÍ no es posible, usa siempre tapabocas (úsalo siempre que salgas a la calle).
* Estornuda, tose y bosteza cubriendo la cara con la parte interna del antebrazo (codo) o utilizando pañuelo desechable, nunca te cubras con la mano.
* Evita en todo momento tocarte la cara sin lavarte antes bien las manos con agua y jabón.
* No te toques el tapabocas, SÍ lo tocas, debes lavarte las manos; para retirarlo, retíralo desde las tiras de fijación
* Limpia y desinfecta los objetos y las superficies que tocas u otros tocan con frecuencia
* SÍ sales de casa, usa ropa para salir diferente a la de estar en casa, al llegar, establece una zona al ingreso para dejar la ropa y los zapatos que usaste fuera, esa ropa la debes lavar con agua y jabón, la suela de los zapatos la puedes limpiar con alcohol o agua y jabón, deja los zapatos fuera para que se ventilen.
* Báñate apenas llegues y cambia de ropa, haz esto, antes de interactuar con tu familia.
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