Aanmelding vrijwilliger vaccinatiecentra Eerstelijnszone Druivenstreek (Hoeilaart, Overijse, Tervuren, Wezembeek-Oppem, Kraainem, Zaventem)
Vanaf 1 maart starten we met het vaccineren van onze burgers in 2 vaccinatiecentra (Overijse en Zaventem).
Wij zijn hiervoor nog op zoek naar helpende handen. Interesse? Registreer je dan hier.
Je wordt zo snel mogelijk gecontacteerd!
(Door het invullen van dit formulier geef je je akkoord om je persoonsgegevens te verwerken voor de rekrutering van vrijwilligers voor de vaccinatiecentra Overijse en Zaventem. Het verwerken van alle gegevens kan even tijd in beslag nemen, we danken je alvast voor je geduld!)
* Required
Email address
*
Your email
Naam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Straat + huisnummer
*
Your answer
Postcode + gemeente
*
Your answer
Telefoon/GSM
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Diploma
*
Your answer
Andere relevante opleidingen, kwalificaties of certificaten (bv. Basic Life Support-opleiding, evacuatie-opleiding, opleiding kleine blusmiddelen, ...)
Your answer
Ik wil en mag mee vaccinaties toedienen
*
Ja
Nee
Riziv-nummer (enkel in te vullen als je medische kennis hebt)
Your answer
Talenkennis
*
Moedertaal
Uitstekend
Goed
Redelijk
Noties
Geen kennis
Nederlands
Frans
Engels
Duits
Moedertaal
Uitstekend
Goed
Redelijk
Noties
Geen kennis
Nederlands
Frans
Engels
Duits
Ik ben
*
Student
Professioneel actief
Gepensioneerd
Other:
Ik wil graag in volgend vaccinatiecentrum helpen
*
Zaventem
Overijse
Geen voorkeur
Ik wil mij kandidaat stellen voor deze functie(s)
*
Medische functie (medische anamnese, vaccinatie, bereiding vaccins, ...)
Medewerker onthaal (ontvangst burgers, administratie, ...)
Toezichter/steward (temperatuur opmeten, controle, toezicht wachtruimte en vaccinatieflow, ...)
Other:
Required
Ik ben beschikbaar op volgende momenten
Voormiddag (8 - 12 uur)
Namiddag (12 - 16 uur)
Avond (16 - 20 uur)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Voormiddag (8 - 12 uur)
Namiddag (12 - 16 uur)
Avond (16 - 20 uur)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Ik wil mij engageren voor volgend aantal dagdelen (1 dagdeel = voormiddag, namiddag of avond).
*
1 dagdeel per week
2 dagdelen per week
3 dagdelen per week
4 dagdelen per week
5 dagdelen per week
6 dagdelen per week
7 dagdelen per week
Licht kort toe hoe je jouw engagement ziet doorheen de tijd. (We zijn op zoek naar meer langdurige engagementen van mensen. Bijvoorbeeld een vaste dag in de week voor een langere periode, 1 specifieke periode heel intensief, ... ). Gelieve te omschrijven welke mogelijkheden je voor jezelf ziet.
*
Your answer
Ik ben beschikbaar tijdens de volgende maanden
*
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
Required
Ik wil me laten vaccineren tegen COVID-19 (of ik ben reeds gevaccineerd)
*
Ja
Nee
Ik geef nog graag bijkomende informatie mee
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
