Student Housing Questionnaire

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Cuestionario de alojamiento estudiantil

The information provided below will help LUSD determine what services you and/or your child may be eligible to receive (i.e. tutoring, school supplies, uniform vouchers). The information provided is confidential and will not be shared outside of the district. If you qualify for services Student Services staff will contact you. For questions contact your school site or DeEttra Davis, McKinney-Vento Case Manager at (310) 886-1600 x 8122.

La información que se proporciona a continuación ayudará a LUSD a determinar qué servicios su hijo pueden ser elegibles para recibir (tutoria, utiles escolares, vales para uniformes). La informacion proveida es confidencial y no sera compartida fuera del distrito. Si califica para servicios personal de Servicios Estudiantiles lo contactara. Para preguntas llame a su escuela o a DeEttra Davis, enlace de McKinney-Vento al (310) 886-1600 x 8122.

Student Name (First, Last) / Nombre del estudiante *

Parent / Guardian Name - Nombre del padre o tutor *

School / Escuela *

Contact Number/ Numero de telefono *

Student's Living Situation ( Check all that may apply ) / Situacion de vivienda (seleccione todo lo que aplique): *

Staying in a shelter (family shelter, domestic violence shelter, youth shelter)/ Alojamiento en un albergue (albergue familiar, refugio de violencia doméstica, refugio para jóvenes)

Sharing housing with other(s) due to loss of housing, economic hardship, natural disaster, lack of adequate housi ng, or similar reason / Compartiendo vivienda con otra(s) persona(s) debido a la pérdida de la vivienda, dificultades económicas, desastre natural, falta de vivienda adecuada o razón similar

Living in a car, park, campground, abandoned building, or other inadequate accommodations (i.e. lack of water , electricity, or heat)/ Viviendo en un automóvil, parque, camping, edificio abandonado u otro alojamiento inadecuado (es decir, falta de agua, electricidad o calefacción)

Temporarily living in a motel or hotel due to loss of housing, economic hardship, natural disaster, or similar reason/ Viviendo temporalmente en un motel u hotel debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas, desastre natural o motivo similar.

Living in a single-home residence that is permanent / Vivir en una residencia propia, no compartida, que sea permanente

I am a student under the age of 18 and living apart from parent(s) or guardian / Soy un estudiante menor de 18 años y vivo separado de mis padres o tutores.

Required

Full name of siblings attending LUSD / Nombre de hermanos asistiendo a LUSD

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