SOLICITUD DE ADMISIÓN DE SOCIO/A
RELLENE LA FICHA, por favor
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Para cualquier duda, póngase en contacto por email asociacionaler@gmail.com o wasap 696560911 (atención telefónica los martes de 9 a 12h y jueves de 16 a 19h). www.asociacionaler.org,
NOMBRE Y APELLIDOS *
D.N.I / N.I.E *
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Domicilio :
C.P: *
Población (Provincia) *
Teléfono/s de contacto *
Correo electrónico *
En calidad de: Paciente /Familiar/ Otros *
Required
Si es persona afectada o familiar, podría indicar el nombre de la enfermedad diagnosticada o sospecha de diagnóstico
Qué médico le trata? En qué hospital?
Posee certificado de discapacidad? En caso afirmativo, indique qué grado.
Actividad laboral
Quiere recibir información por correo electrónico *
Required
Observaciones, indique lo que más le preocupa, qué necesidades tiene en este momento. Gracias *
SOLICITA LA ADMISIÓN DE SOCIO con todos los derechos y obligaciones que establecen los Estatutos de esta Asociación. *
AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACIÓN BANCARIA. Si quieres domiciliar el recibo anual, escribe el número de cuenta.
ESXX - XXXX- XXXX- XX - XXXXXXXXXX
Otras formas de ingreso de socio/a numerario, online mes
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy