Inscripció Casal Setmana Santa 2020
Un cop finalitzades les inscripcions ens posarem en contacte amb vosaltres per informar-vos si el casal es tira endavant i del sistema de pagament!
Email *
Nom i cognoms de l'infant *
Escola on està matriculat l'infant *
Curs *
(el curs que està realitzant en el 19-20)
Data de naixement *
MM
/
DD
/
YYYY
Adreça *
Codi Postal *
Població *
Nom i cognoms de la mare/ pare/ tutor legal *
Telèfon/s de contacte *
Mail de contacte *
Nom i cognoms de la mare/ pare/ tutor legal
Telèfon/s de contacte
Altres telèfons de contacte
Indicar nom i parantiu de cada telèfon de contacte
Pateix hemorràgies sovint? *
Té alguna disminució? *
EN CAS DE DISMINUCIÓ CAL ADJUNTAR AMB LA INSCRIPCIÓ FOTOCÒPIA DE: - Notificació de la resolució del grau de disminució - Dictamen tècnicofacultatiu de la revisió del grau de disminució (si se’n disposa)
Required
En cas afirmatiu, requereix el suport d'un vetllador/a?
Clear selection
Segueix alguna dieta per intolerància a algun aliment? *
En cas afirmatiu, especificar quina
Té totes les vacunes que li pertoquen per edat? *
Té alguna al·lèrgia? *
En cas afirmatiu, especificar quina
Pren alguna medicació? *
Si cal que prengui algun medicament en horari de casal, ÉS IMPRESCINDIBLE adjuntar la recepta mèdica amb totes les indicacions necessàries per a la seva correcta administració.
Detalleu malalties o observacions mèdiques que cal tenir en compte.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Moviment d'Esplais del Vallès. Report Abuse