แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียนโรงเรียนแก้งคร้อวิทยา
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว
1.1 ชื่อนักเรียน *
ตัวอย่าง : นายอธิคม
Your answer
1.2 นามสกุล *
ตัวอย่าง : ศรีใส
Your answer
เกิดวันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่
เลขที่
ชื่อ - สกุล บิดา
ให้นักเรียนเขียนรายละเอียด ชื่อ - สกุล อาชีพ อายุ หายเลขโทรศัพท์ ของบิดาลงในช่องดังกล่าว
Your answer
ชื่อ - สกุล มารดา
ให้นักเรียนเขียนรายละเอียด ชื่อ - สกุล อาชีพ อายุ หายเลขโทรศัพท์ ของมารดาลงในช่องดังกล่าว
Your answer
ชื่อ - สกุล ผู้ปกครอง
ให้นักเรียนเขียนรายละเอียด ชื่อ - สกุล อาชีพ อายุ หายเลขโทรศัพท์ ของผู้ปกครอง และความสัมพันธ์ ลงในช่องดังกล่าว (หากผู้ปกครองเป็นบิดา หรือ มารดา ให้ระบุเป็นวงเล็บในช่องข้อความ)
Your answer
อายุ
Your answer
ชื่อเล่น
Your answer
เชิ้อชาติ
Your answer
สัญชาติ
Your answer
ศาสนา
Your answer
ภูมิลำเนาอยู่จังหวัด
Your answer
2. ที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่
Your answer
หมู่
Your answer
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
โทรศัพท์บ้าน
Your answer
โทรศัพท์มือถือ
Your answer
3. ปัจจุบันพักอยู่กับ
4.1 ลักษณะที่อยู่อาศัย
4.2 ฐานะของครอบครัว
5. เดินทางมาโรงเรียนโดย
Your answer
6. ระยะเวลาในการเดินทาง (ชั่วโมง นาที)
Your answer
ระยะทางในการเดินทาง (กิโลเมตร)
Your answer
7. นักเรียนได้รับค่าใช้จ่ายจาก
Your answer
เป็นเงิน(บาท/วันหรือเดือน ระบุ)
Your answer
8. เพื่อนในโรงเรียนที่สนิทมากที่สุด (ชื่อ-นามสกุล)
Your answer
เป็นนักเรียนชั้น
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์
Your answer
9. เพื่อนที่รู้จักบ้านของนักเรียน (ชื่อ-นามสกุล)
Your answer
เพื่อนนักเรียน เป็นนักเรียนชั้น
Your answer
เบอร์โทร
Your answer
ส่วนที่ 2 ข้อมูลด้านครอบครัว
รายได้บิดา (ต่อปี) *
Your answer
รายได้มารดา (ต่อปี) *
Your answer
รายได้ผู้ปกครอง (ต่อปี)
Your answer
ระดับการศึกษาบิดา
Your answer
ระดับการศึกษามารดา
Your answer
ระดับการศึกษาผู้ปกครอง
Your answer
3. สถานภาพบิดา-มารดา
ครอบครัวนักเรียนมีสมาชิกทั้งหมด (คน)
Your answer
พี่น้องผู้ชาย
Your answer
พี่น้องผู้หญิง
Your answer
มีพี่น้องทั้งหมด (รวมนักเรียน)
Your answer
นักเรียนอยู่ในลำดับที่
Your answer
ส่วนที่ 3 ข้อมูลที่พบทั่วไป
1. สภาพบ้าน
ดี
ปานกลาง
ไม่ดี
ความสะอาด น่าอยู่
ความแออัด
อัธยาศัยของผู้ปกครอง
เจตคติของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน
ความสัมพันธ์ของนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว
2. สภาพแวดล้อมรอบบริเวณบ้าน
Your answer
3. สภาพที่น่าเป็นห่วงและความต้องการจำเป็น
Your answer
3. ต้องการให้ความช่วยเหลือ
Your answer
ส่วนที่ 4 ข้อมูลด้านการศึกษา
วิชาที่ชอบ อันดับ 1
Your answer
วิชาที่ชอบ อันดับ 2
Your answer
วิชาที่ไม่ชอบ อันดับ1
Your answer
วิชาที่ไม่ชอบ อันดับ2
Your answer
ความสามารถพิเศษ/ความภาคภูมิใจ
Your answer
ระดับผลการเรียนเฉลี่ย
Your answer
ผลการเรียนในรายวิชานี้ของเทอมที่แล้ว
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service