问诊表
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  姓名   *
  出生年月日   *
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  电话   *
  住址   *
  有何症状？  
  何时开始的？ それはいつからですか  
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  是否有药物或食物过敏史 薬や食べ物でアレルギーが出ますか  
  是否正在服药？ 現在飲んでいる薬はありますか  
  现在是否正在怀孕或可能怀孕 妊娠していますか、またその可能性はありますか  
  是否正在哺乳 授乳中ですか  
  以前是否患过以下疾病? 今までにかかった病気はありますか  
  有没有正在治疗的疾病 現在治療している病気はありますか  
  是否接受过手术治疗？ 手術を受けたことがありますか  
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