ใบสมัคร (ผู้บริโภค) กิจกรรม "สานใจคนปลูก ผูกใจคนกิน"
ผู้เข้าร่วมกิจกรรม สามารถซื้อข้าวจากกลุ่มเกษตรกรผู้ปลูกข้าว ที่ได้รับมาตรฐานการรับรอง GAP หรือ Organic Thailand จากกรมการข้าว ที่พร้อมจะส่งข้าวสดใหม่ จากมือเกษตรกรส่งตรงสู่บ้านท่านในทุกๆ เดือน ตามระยะเวลาที่ท่านได้ตกลงกับเกษตรกร โดยไม่มีจำนวนการสั่งขั้นต่ำ นอกจากท่านจะได้รับประทานข้าวคุณภาพดี เพื่อสุขภาพแล้ว ยังเป็นการช่วยเหลือเกษตรกรให้ได้มีรายได้จากการจำหน่ายข้าวอย่างต่อเนื่องอีกด้วย
Email address *
ข้อมูลผู้สมัคร
กรุณากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน ตามความเป็นจริง โดยข้อมูลทั้งหมดจะถูกเก็บเป็นความลับ ไม่มีการเผยแพร่ หรือใช้เพื่อประโยชน์ในด้านอื่นๆ ยกเว้นจะได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูล
1. ชื่อ-สกุล *
Your answer
2. อายุ *
3. หมายเลขบัตรประชาชน *
Your answer
4. อาชีพ *
Required
5. เบอร์โทรศัพท์ *
Your answer
6. Line ID (ถ้ามี)
Your answer
7. ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ *
Your answer
8. ที่อยู่ในการจัดส่งข้าว *
ข้อมูลการซื้อข้าว
9. พันธุ์ข้าวที่ท่านต้องการซื้อ *
Required
10. จำนวนเดือนที่ท่านต้องการซื้อข้าวกับเกษตรกร *
11. ปริมาณความต้องการซื้อข้าว (กก./เดือน) *
กรุณาใส่จำนวนที่ต้องการให้เกษตรกรส่งข้าวให้ท่านในแต่ละเดือน หากต้องการซื้อครั้งเดียวเพื่อทดลองรับประทาน ให้ใส่ปริมาณข้าวที่ต้องการซื้อ (หน่วยเป็น กิโลกรัม)
Your answer
12. ท่านสนใจบริโภคข้าวที่ผ่านการรับรองมาตรฐานใด *
ข้าวบางพันธุ์อาจมีการรับรองเฉพาะ GAP เท่านั้น / ข้าวบางพันธุ์อาจมีการรับรองในระยะปรับเปลี่ยนเป็นข้าวอินทรีย์เท่านั้น)
Required
การชำระเงิน
ชำระโดยการโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารของเกษตรกรผู้ขายข้าว โดยท่านจะได้รับเลขบัญชีของเกษตรกร และข้อมูลการติดต่อกับเกษตรกรเมื่อมีการจับคู่ซื้อขายเรียบร้อยแล้ว
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms