Licence bénévole non pratiquant
Renseignez ce questionnaire afin de vous inscrire au CKSE.

Votre inscription ne sera valide qu'à la réception de la totalité des informations demandés et du paiement.

La communication intra-club se fait via une application "TeamPulse" à télécharger, merci de rejoindre votre groupe :
- code groupe école de pagaie jeunes : CKSEEDP
- code groupe adultes loisirs : CKSELoisirs
- code groupe course en ligne : CKSECEL
- code groupe kayak-polo : CKSEPolo
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Adresse postale (ex : 158 rue de la Papinière, Sucé-sur-Erdre 44240) *
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Prénom et nom de la personne de confiance
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Numéro de téléphone de la personne de confiance
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Choix de licence *
Mode de règlement (6€ pour l'inscription OU 4€ pour un renouvellement) *
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Souhaitez-vous recevoir une facture par mail ?
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Règlement intérieur

En cochant la case "Oui", je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association (accessible sur son site internet).
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 Droit à l'image *
Intervention médico-chirurgicale d'urgence

En cochant la case "Oui", j'autorise le club à prendre, le cas échéant, toutes les mesures utiles pour une intervention médico-chirurgicale d'urgence, dans le cas où je ne serais pas en mesure d'exprimer mes volontés (perte de conscience) et que la personne de confiance désignée ci-dessus ne serait pas joignable.
En cas de réponse négative, le club ne pourra pas prendre la responsabilité de vous déplacer sur des événements, sorties ou compétitions.
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Contrôle d'honorabilité (obligatoire uniquement pour les élus de la structure et les cadres)

Au vu de la nouvelle règlementation du Ministère des Sports et de la FFCK, tout entraîneur / éducateur, avec ou sans diplôme, licencié du club, et tout membre du Bureau et du Conseil d'Administration, au contact des enfants, doit autoriser la FFCK à constituer un fichier d'informations (nom, prénom, date de naissance, commune de naissance, adresse mail, département de résidence, département du club, nom du club, fonction dans la structure), afin de le rendre compatible pour un croisement avec le FIJAIS (Fichier judiciaire automatisé des auteurs d’infractions sexuelles ou violentes). Vous serez préalablement informé(e) par le Ministère des Sports avant toute consultation du fichier. En cochant la case "Oui", j'accepte la FFCK à constituer ce fichier d'informations.
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Exactitude des informations

En cochant la case "Oui", je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent formulaire Google Forms, sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner un mauvais enregistrement auprès de la Fédération Française de Canoë-Kayak (FFCK).
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