Scitech Science School 2019 参加申込フォーム

申し込み期限は11/4(月・祝)までです。
取得した個人情報は、管理の上、目的外の利用はいたしません。
また、当落等の情報は scitech.ssspro☆gmail.com から送信致します(「☆」を「@」に置き換えてください)。こちらからのメールを受け取ることのできる状態にしていただきますよう、お願い致します。
性別 *
参加されるお子様のお名前(漢字) *
例 東工大 太郎
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参加されるお子様のお名前(ふりがな) *
例 とうこうだい たろう
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郵便番号(半角数字) *
ハイフン抜きでお願いします。 例 1528550
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住所 *
住所 *
例 大岡山2-12-1
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当日の昼間、連絡の取れる電話番号 *
ハイフン・カッコ抜きで市外局番からお願いします。
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Emailアドレス *
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通っている小学校 *
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学年 *
参加可能な日程 *
12/14(土),15(日),21(土),22(日)の4日間です。抽選の際、すべての日程に参加いただける方を優先させていただきます。ご理解のほどよろしくお願い致します。
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その他、備考・質問等ございましたらご記入ください。
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