Formulár - doplnkové terapie a voľnočasové aktivity
Ak máte záujem o objednanie doplnkových terapií (arteterapia, muzikoterapia, canisterapia, snoezelen, ...).v Autistickom centre Andreas, prosím, vyplňte nasledujúci formulár:
Meno dieťaťa *
Priezvisko a meno
Your answer
Dátum narodenia *
Píšte vo formáte DD.MM.RRR
Your answer
Diagnóza *
Napíšte diagnózu, prípadne iné symptómy
Your answer
Forma starostlivosti *
Napíšte zariadenie, ktoré vaše dieťa navštevuje
Mám záujem o... *
Zaškrtnite terapie, o ktoré máte záujem
Required
Meno zákonneho zástupcu *
Priezvisko meno
Your answer
Kontakt - mobil alebo pevná linka *
Píšte mobil vo formáte 09XX 444 555 a pevvnú linku 0X 4444 2222
Your answer
Kontakt - email *
zákonného zástupcu
Your answer
Súhlasím so spracovaním osobných údajov. *
Údaje nebudú poskytnuté tretím osobám.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms