Formulár - doplnkové terapie a voľnočasové aktivity
Ak máte záujem o objednanie doplnkových terapií (arteterapia, muzikoterapia, canisterapia, snoezelen, ...).v Autistickom centre Andreas, prosím, vyplňte nasledujúci formulár:
Meno dieťaťa
Priezvisko a meno
Your answer
Dátum narodenia
Píšte vo formáte DD.MM.RRR
Your answer
Diagnóza
Napíšte diagnózu, prípadne iné symptómy
Your answer
Forma starostlivosti
Napíšte zariadenie, ktoré vaše dieťa navštevuje
Mám záujem o...
Zaškrtnite terapie, o ktoré máte záujem
Required
Meno zákonneho zástupcu
Priezvisko meno
Your answer
Kontakt - mobil alebo pevná linka
Píšte mobil vo formáte 09XX 444 555 a pevvnú linku 0X 4444 2222
Your answer
Kontakt - email
zákonného zástupcu
Your answer
Súhlasím so spracovaním osobných údajov.
Údaje nebudú poskytnuté tretím osobám.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms