109學年度普通型高級中等學校數理及資訊學科能力競賽物理科決賽基本資料調查表
1. 此資料表請於109年11月25日(三)以前填寫,俾利辦理住宿、保險事宜。
聯絡人:林淡宜助教(電話:02-7749-6006)。
2. 參賽學員於12月4、5日(週五、六)晚上統一住宿於師大會館。
3. 師大會館地址為台北市大安區和平東路一段129號;電話:02-7749-5801轉房號,
網頁連結:http://www.sce.ntnu.edu.tw/dorm.php
4. 師大會館門禁時間為23:30至翌日6:00止,為維護大樓之安全,一樓大門禁止人員進出。
5.請自備環保杯及餐具(筷子、湯匙)。
學生姓名 *
出生日期 *
MM
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DD
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YYYY
身分證字號 *
聯絡電話 *
電子郵件信箱 *
膳食習慣 *
保險受益人(姓名) *
保險受益人與學生關係(母子、父女…)
就讀學校 *
就讀年級 *
學校地址
緊急聯絡人姓名 *
緊急聯絡人市話 *
緊急聯絡人手機 *
緊急聯絡人與學生關係 *
指導老師姓名 *
指導老師聯絡電話 *
個人資料蒐集、處理及利用告知聲明-為本次活動各項行政業務需要,同意提供教育部和國立臺灣師範大學使用本人個人資料(含姓名、身分證字號、出生年、電話、手機、地址、email、得獎事蹟及感言、照片等)。惟僅限於使用於本次活動必要之範圍內,其中姓名、照片、得獎可透過手冊、成果報告、網路等方式公告。本人個資必須採取安全妥適之保護措施與銷毀程序,非經本人同意或法律規定外,不得揭露於第三者或散佈。 *
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