Fiche santé - Camp de jour 2019
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Nom de l'enfant *
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Sexe *
Date de naissance *
MM
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DD
/
YYYY
# d'assurance-maladie et date d'expiration *
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Médication ? (nom / dose / heure / raison) *
Your answer
Allergie ? Si oui, précisez. *
Your answer
A-t-il une dose d'adrénaline ? *
Diabète ? *
Required
Asthme ? *
Required
Épilepsie ? *
Required
TDAH ? *
Required
Troubles auditifs ? *
Required
Troubles cardiaques ? *
Required
Troubles visuels ? *
Required
A-t-il des difficultés relationnelles ou émotionnelles ? *
Required
Peut-il fuguer ? *
Required
Sait-il nager ? *
Required
Souffre-t-il de phobie (peur) ? *
Required
Si oui, laquelle ?
Your answer
Souffre-t-il de vertige ? *
Required
J'autorise mon enfant à quitter le camp de jour à pied :
J'autorise mon enfant à quitter le camp de jour à vélo :
J'autorise que mon enfant soit pris en photo ou en vidéo à des fins publicitaires pour le camp de jour :
J'autorise la direction du camp de jour à administrer les premiers soins nécessaires et les médicaments en cas d'urgence (légalement, aucun médicament ne peut être administré par le personnel) et si besoin, à faire transporter mon enfant à mes frais par ambulance en dégageant la direction de toute responsabilité à cet égard :
Numéro de cellulaire de la mère *
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Numéro au bureau de la mère *
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Numéro de cellulaire du père *
Your answer
Numéro au bureau du père *
Your answer
Autre personne à joindre en cas d'urgence (Prénom, lien et numéro) *
Your answer
Nom du parent et # d'assurance sociale pour fin de relevé 24 *
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Je déclare que toutes les informations requises qui ont été fournies sont exactes et complètes : *
J'ai lu et je suis en accord avec le code vie du camp de jour tel que décrit sur le site internet de la municipalité d'Eastman dans la section Loisirs et Culture - Camp de jour *
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