emmyWash設置希望 リクエストフォーム
笑顔づくりと感染症予防の社会装置「emmyWash(エミーウォッシュ)」を設置して欲しい場所や施設をリクエストしてください。あなたの願いがみんなの笑顔と感染症予防につながります。
* Required
設置希望都道府県
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外・その他
市区町村名
海外の場合は、国名と都市名
Your answer
施設名
Your answer
設置したい理由
*
Your answer
どんな人に使って欲しいですか?
子ども達
高齢者
障害者
地域の皆様
組織団体の皆様
Other:
年齢
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代以上
Clear selection
性別
男性
女性
Clear selection
職業
経営者・役員
会社員
公務員
自営業・自由業
パート・アルバイト(フリーター)
学生
専業主婦(専業主夫)
働いていない
Other:
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms