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Formulaire d'inscription à la Fagnet du 21 au 24 avril 2016
DATE LIMITE D'INSCRIPTION LE 3 avril 2016 (au delà aucune place ne sera garantie)
Le séjour est limité à 15 participants.

Je m'inscris à la FagNet qui se déroule au départ de Oignies-en-Thiérache [*] en Belgique du 21 avril soir au dimanche 24 avril après-midi.

Je bénéficierai de l'hébergement en gîte collectif, des repas et d'un accompagnement.

L'inscription ne couvre pas le voyage jusqu’à Oignies-en-Thiérache qui sera organisé par mes propres soins. Je sais aussi que je suis considéré comme en excursion personnelle et je déclare que mon état de santé est compatible avec la pratique du VTT. Je dois donc prendre toutes les mesures utiles pour assurer ma sécurité (port du casque obligatoire – Vtt adapté [**]) et que mon niveau de pratique est compatible avec le séjour que je réserve. Je sais que l'organisateur n'assume aucune responsabilité en cas d’accident. Je dispose d’une assurance personnelle qui couvre la pratique du VTT et qui prend en charge les éventuels frais d’évacuation.

[*] : Suivant disponibilités du gîte à réception de l’inscription.
[**] : L’organisateur se réserve le droit de refuser le départ en randonnée au participant si les conditions de sécurité (protection, matériel, niveau) lui semblent présenter un danger.
[***] : Les mineurs non accompagnés d’un de leur parent ne pourront pas être acceptés.

MES COORDONNEES
NOM
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PRENOM
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DATE DE NAISSANCE
MM
/
DD
/
YYYY
ADRESSE
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CODE POSTAL
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VILLE
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PAYS
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NATIONALITE
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TELEPHONE (de préférence votre portable)
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Email
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MON SEJOUR
CLUB VTTNET
Si vous n'êtes pas inscrit au club VTTnet, remplir impérativement le bulletin d'inscription en ligne sur le site VTTnet (rubrique Club) .
MON REGLEMENT ( Encaissement des chèques à partir 4 avril – Les virements peuvent être datés au maximum au 3/4/2016))
Je règle la somme globale qui couvre les activités réservées (et la cotisation club pour les nouveaux membres) par :
DROIT A L'IMAGE
Accepte d’être filmé, photographié et enregistré durant le séjour, par des membres de l’association, a des fins de réalisation de galeries photos et/ou documents vidéos, visant à relater la vie de l’association VTTnet et pouvant faire l’objet de publications sur internet. J’autorise l’utilisation des images et des enregistrements réalisés par l’équipe de l’association VTTnet, sans réserves aucunes. Ces dispositions sont portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de ma vie privée. J’accorde cette autorisation à titre gracieux.
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
A ne remplir que si il y a une modification par rapport à la fiche remplie lors de votre inscription au CLUB en 2016
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En cas d’accident, antécédent, allergie, etc… :
A ne remplir que si il y a une modification par rapport à la fiche remplie lors de votre inscription au CLUB en 2016
Your answer
Régime alimentaire (Végétarien, allergies, confessionnel…) :
A ne remplir que si il y a une modification par rapport à la fiche remplie lors de votre inscription au CLUB en 2016
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VALIDATION DE VOTRE INSCRIPTION
Mon inscription sera validée une fois l'organisateur en possession de mon paiement. Je recevrai par courrier une confirmation de mon inscription. Je sais qu'en raison du nombre limité de places disponibles, mon inscription pourra être refusée. Si cela était mon paiement ne sera pas encaissé ou me sera remboursé intégralement (aux frais bancaires près). En cas de désistement moins de 3 semaines avant le séjour, mon inscription ne sera remboursée que si l'organisateur me trouve un remplaçant. En cochant la case, je déclare avoir lu et approuvé sans réserve les conditions d'inscription.
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Message
Vous pouvez laisser un message à l'organisateur.
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En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition, d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits par courrier postal adressé à : Association VTTnet, 31 rue Smith, 69002 LYON.
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