薬剤交付支援事業報告フォーム(福岡県薬)
福岡県薬剤師会実施の薬剤交付支援事業の報告フォームです。
令和2年4月30日以降に配送に要した費用の合計を報告します。
※「不正確な場合」「翌日10:00の締め切りまでに報告が無かった場合」は、補助を受けることができません
※算定の元となった資料等は必ず保管してください
※※※※※ 患者ごとの報告ではありません ※※※※※

・患者(配送)ごとの報告ではなく、その日の合計である「補助額・日計(1日分の補助合計額)」と、その月の累計である「補助額・累計(その月の補助累計額)」の報告です
・翌日(翌営業日)10:00までに報告してください

【報告の例】==============

(○月21日までの累計額=1,500円(その月の累計額)の場合)

・○月22日に3名の患者さんに0410対応を実施
  Aさん・・・薬局スタッフがご自宅にお届け(お届け費用300円)
  Bさん・・・宅配便利用(宅配料金680円)
  Cさん・・・代引宅配便利用(宅配料金1,230円(うち代引手数料300円))

の場合
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A補助額=300円−200円(本人負担)=100円
B補助額=680円−200円(本人負担)=480円
C補助額=1,230円ー300円(代引手数料)ー200円(本人負担)=730円

・○月22日の補助の合計額(日計)
  A分100円+B分480円+C分730円=1,310円(日計) ←「補助額・日計」として報告

・○月22日までの補助の累計額(月計)
  21日までの累計額1,500円+22日の合計額1,310円=2,830円 ←「補助額・累計」として報告

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【注意】
・患者ごとに報告するものではありません(非常に増えております、ご注意ください)
・1日分の合計と、それまでの累計(月計)の報告をお願いします
・別途、月ごとに配送等に要した費用等について、翌月 5 日までにエクセルファイルで請求いただきます
(詳しくは「「薬局における薬剤交付支援事業」実施方法について」をご覧ください)
・実施方法PDF https://www.fpa.or.jp/var/rev0/0002/9623/120512142920.pdf

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会員区分(所属薬剤師会・非会員) *
保険薬局コード(7桁) *
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薬局名(許可証にある正式名称) *
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電話番号(半角・ハイフンなし) *
Your answer
担当者(報告者)名 *
苗字だけではなく氏名で記載願います
Your answer
対象日(配送日) *
対象日ごとに報告してください。
MM
/
DD
/
YYYY
補助額・日計(対象日分) *
対象日の配送に要した費用のうち、県薬へ請求する額の合計(ただし、令和2年5月14日のみ令和2年4月30日から5月14日の15日間分を合算して報告すること)
Your answer
補助額・累計(これまでの累計額) *
対象日分を含む、これまでの県薬へ請求する額の累計額
Your answer
※注意※
※報告後に誤りに気づいた場合は、打ち直しをせずに福岡県薬剤師会まで電話にてご連絡ください
※「不正確な場合」「翌日10:00の締め切りまでに報告が無かった場合」は、補助を受けることができません
※算定の元となった資料等は必ず保管してください
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