Intake Form Mind Miracle Center (Anak-anak)
By: Floranita. C.Ht of Mind Miracle Center
Email address *
Tanggal *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama / Usia *
Jenis kelamin *
Alamat/Kota *
No. telp / HP *
Bahasa Ibu *
Agama *
Nama Ayah *
Nama Ibu *
Jumlah Saudara *
Pekerjaan / Profesi Ayah atau Ibu *
Bagaimana anda tahu mengenai kami? *
Required
Jika referensi, siapa yang merefrensi?
Hobi Anak *
Pemandangan alam yang anak sukai *
Tokoh kesayangan anak: *
Informasi lain tentang apa yang disukai anak *
Apakah yang sering anak khayalkan / mainkan secara imajinasi? *
Bagaimana relasi anak dengan ayah? *
Bagaimana relasi anak dengan ibu? *
Saat ini, apakah anak sedang dalam penanganan psikolog atau dokter untuk masalah ini? *
Jika ya, dimana? , Nama Psikolog / Psikiater / Dokter
Apakah Anak pernah mendapat penanganan untuk masalah yang berhubungan dengan emosi? *
Jika Ya, apakah saat ini sedang menjalani konseling / terapi ? *
Jika Ya, siapa yang melakukan konseling atau terapi ?
Apakah Anda (orangtua) pernah menjalani prosedur hipnoterapi sebelumnya? *
Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut ini: Untuk alasan apa?
Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut ini: Apakah anda percaya bahwa anda berhasil dihipnosis saat itu?
Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut ini: Mengapa?
Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut ini: Secara umum, bagaimana sesi hypnosis anda ?
Jika Anda menjawab “Pernah”, jawablah pertanyaan berikut ini: Alasan anda datang ke sini ?
Apakah ada pertanyaan tentang hypnosis dan hipnoterapi ? Jika Ya, tuliskan pertanyaan ini. *
Sebutkan permasalahan Anak yang ingin Anda selesaikan *
Sudah berapa lama masalah ini mengganggu Anda? Atau sejak kapan Anda mulai menyadari adanya masalah ini *
Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya ? Jika Ya, Bagaimana hasilnya ? *
Tuliskan minimal 7 keuntungan jika Anda bebas dari masalah ini *
Tuliskan sikap atau pemikiran apa dari Anda, sebagai orangtua, yang kira-kirabisa menghalangi perubahan yang Anda impikan : *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy