Ｒ7交通・学校事故報告申請フォーム

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Ｒ7交通・学校事故報告申請フォーム

※相手がいる交通事故の場合、当該の保険を使用するため、スポーツ振興センターの申請はできませんので、ご了承ください。

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診断名 *

受診していない場合は未受診と記載をお願いします。

治療期間 *

事故発生日 *

YYYY

発生時刻 *

Time

事故発生の場所 *

事故発生の場面 *

事故発生の状況 *

事故発生の原因、状況を詳しくご記入ください。

【例】（いつ）体育の授業中に、（どこで、何を）体育館で跳箱をしていたところ、

（どのようにして）踏み切りに失敗し、跳箱にぶつかり転倒して、（どうなった）右足首をひねった。

治療病院名 *

複数ある場合は全て記入してください。(保健室よりお渡しする医療費給付の書類が異なりますので必ず確認、記載をお願いします。)

担任名 *

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