FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS WANAREJA 1
Formulir ini digunakan sebagai survey status sehat sakit pada masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Wanareja 1 sebagai skrining awal penanggulangan Covid-19
*Required
NAMA
*
Your answer
TEMPAT LAHIR
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
Date
ALAMAT
*
Your answer
NOMOR TELEPON/HP
*
Your answer
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
Apakah Anda mengalami demam/ ada riwayat demam
Ya
Tidak
Apakah Anda Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami sesak napas
Ya
Tidak
B. FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke luar negeri atau kota-kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Kota yang terjangkit
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Semarang
TIDAK
Other:
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 ATAU
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penulr (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
Memiliki demam (>38 Celsius) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
TIDAK
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19
CARA MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
Bagi yang baru pulang dari luar kota, dan mau mengisolasi diri,
tapi bingung apa itu isolasi diri..
Yang dimaksud mengisolasi diri adalah :
- Tidur di kamar terpisah dari anggota keluarga lain
- Alat makan, minum, mandi terpisah dari anggota keluarga yang lain
- Baju yang digunakan direndam terpisah dari baju anggota keluarga yang lain
- Jaga jarak minimal 1 meter dari anggota keluarga lain dan orang lain
- Makan makanan bergizi seimbang, perbanyak minum air hangat, minum vitamin/suplemen
- Melakukan olah raga mandiri di depan atau di belakang rumah
- Berjemur setiap hari dengan waktu jam
09.00.sd
15.00 (lamanya: di bawah jam 11.00 selama 10-15 menit, di atas jam 11.00 selama 5 menit)
- Jaga kebersihan diri
- Menjaga etika batuk/bersin dengan menutup mulut menggunakan tissue atau siku tangan bagian dalam
- Menghindari kontak fisik dengan orang lain
- Tidak berpergian keluar rumah
Semua ini dilakukan selama 14 hari
terhitung semenjak datang dr daerah terjangkit. 🙏
CALL CENTER COVID19 PUSKESMAS WANAREJA I
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
