Регистрация участников завершена 11 мая 2018 г.
По всем вопросам обращайтесь в Оргкомитет конференции: 8(812)633 33 46, Благотворительный фонд "Острова" или по почте ostrovaspb@gmail.com

Анкета-заявка для очного участия в Конференции
«Практика лечения муковисцидоза: Вопросы микробиологии, пульмонологии, эндокринологии»
18-19 мая 2018, г. Санкт-Петербург
Отель "Введенский", Большой проспект ПС, 37.

Email address *
Мобильный телефон *
Your answer
Регион, город *
Your answer
Часть 1. Общая информация об участнике
Фамилия, имя, отчество *
Your answer
Часть 2. Информация об участии в Конференции
Отметьте предпочтительный вариант проезда *
3.5. Есть ли у Вас истории болезни, которые Вы хотите и готовы представить на клинический разбор в рамках Конференции 18-19 мая? *
В случае положительного ответа, организаторы конференции дополнительно свяжутся с Вами и попросят предоставить историю в электронном виде. Конфиденциальная информация будет сохранена (имя, фамилия пациента и город проживания могут не указываться при клиническом разборе).
3.1. Фактический возраст пациентов с МВ, наблюдающихся в Центре от 0 до 18 лет
Your answer
Часть 3. Информация об организации стационарного лечения и амбулаторного наблюдения в регионе участника конференции
3.2. Какие микроорганизмы преобладают в микробном пейзаже у пациентов, которых Вы наблюдаете? *
Your answer
3.4. Есть ли в Вашем регионе преемственность между детским и взрослым стационаром? *
3.3. Есть ли у Вас пациенты с сахарным диабетом? Укажите количество пациентов и возраст дебюта. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms