Biểu mẫu đăng ký mua bảo hiểm xe máy
Quý khách vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin bên dưới để chúng tôi phát hành giấy chứng nhận bảo hiểm đúng nhất cho Quý khách ! Trân trọng cảm ơn Quý khách đã sử dụng sản phẩm của PJICO.
Tên chủ xe (trên cà vẹt): *
Your answer
Địa chỉ (trên cà vẹt): *
Your answer
Biển số *
Your answer
Hiệu lực bảo hiểm ( Ngày / Tháng/ Năm): Nếu bảo hiểm cũ chưa hết hạn sẽ ghi ngày tiếp theo. VD: 10-04-2018 *
MM
/
DD
/
YYYY
Loại hình bảo hiểm *
Required
Tên, số điện thoại người nhận : *
Your answer
Địa chỉ nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm:
Your answer
Chúng tôi sẽ miễn phí giao hàng cho quý khách với đơn hàng từ 96.000 đồng.
Quý khách vui lòng kiểm tra lại thông tin một lần nữa trước khi gửi.
Nhân viên của chúng tôi sẽ gọi điện lại để xác nhận với Quý khách. Cảm ơn Quý khách !!!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service