FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS ADIPALA II
Formulir ini digunakan sebagai survey status sehat sakit pada masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Adipala II sebagai skrining awal penanggulangan penyakit Covid-19
JL. Raya Srandil No. 88 Karangbenda, Adipala// Call center : 081327682382
*Required
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
Date
Telepon/ No. Handphone
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. Gejala
Apakah Anda mengalami demam/ ada riwayat demam?
*
Ya
Tidak
Apakah anda Batuk / Pilek / Nyeri tenggorokan?
*
Ya
Tidak
Apakah anda mengalami sesak nafas?
*
Ya
Tidak
B. Faktor Resiko
Apakah anda memiliki riwayat keluar negeri atau kota - kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Kota yang terjangkit:
*
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Semarang
Tidak
Other:
Required
Pemudik luar daerah cilacap?
*
Jakarta
Tangerang
Karawang
Bogor
Bandung
Depok
Yogyakarta
Semarang
Other:
Required
Tanggal Kepulangan
*
Date
Tanggal tiba di ADIPALA
*
Date
Apakah anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini :
*
Riwayat kontak erat dengan pasien di diagnosa positif (+) Covid-19 ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif (+) Covid-19 ATAU
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
Memiliki demam (>38 derajat Celcius) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan keluar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayar perjalanan keluar negeri
TIDAK
Required
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19
TIPS MENGHADAPI COVID-19
1. Mohon masyarakat tetap tenang, jangan panik
2. Melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
3. Melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun dengan air mengalir
4. Mengkonsumsi makanan bergizi
5. Melakukan olahraga
Jangan menyebarkan hoax.
Ingat!
JAGA JARAK
JANGAN KUMPUL
JANGAN KELUAR RUMAH
Email Aktif guna pemberitahuan dari puskesmas
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
