טופס הרשמה לשיבולים
נרשמ/ת יקר/ה!
מילוי ושליחת טופס ההרשמה לתכנית הינם השלבים הראשונים והם הכרחיים בתהליך ההרשמה לתכנית שיבולים.
נא ענו על כל השאלות בהמשך (שאלות מסומנות בכוכבית אדומה הן הכרחיות למעבר לשאלה הבאה). לחצו על "שלח" בתום מילוי הטופס.
אנו ניצור אתכם קשר לאחר חג הסוכות.
בהצלחה!
שם פרטי *
שם משפחה *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
מספר תעודת זהות *
עיר מגורים *
רחוב ומספר *
מספר טלפון *
כתובת מייל *
שם האם
מספר טלפון אם
שם האב
מספר טלפון אב
שם בית הספר *
מסגרת חינוכית *
סוג המוגבלות (ניתן לסמן יותר מבחירה אחת) *
האם את/ה זקוק/ה להנגשה? *
במידה וסימנת "כן" בשאלה הקודמת, נא פרט לאילו הנגשות את/ה זקוק/ה
סטטוס צבאי *
האם קיים אבחון עדכני? *
במידה וסימנת "כן" בשאלה הקודמת, ניתן להעלות את הקובץ כאן
האם קיים אישור רפואי המעיד על המוגבלות? *
במידה וסימנת "כן" בשאלה הקודמת, ניתן להעלות את הקובץ כאן
סיימת! תודה רבה על הרשמתך לשיבולים.
שנה פוריה ומשמעותית!
צוות התכנית
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service