災害ボランティア事前登録申請フォーム【個人用】

災害支援ボランティアの事前登録に関する取扱い要綱をご確認の上、登録を希望される方は、下記のフォームに必要事項を入力後、送信してください。
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1.氏名 *
2.氏名ふりがな *
3.性別
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4.生年月日(記入例 平成〇年〇月〇日) *
5.18歳未満(ただし、学生の場合は18歳になる年度の末日まで)の場合は、保護者の同意を得ている
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6.住所(記入例 広川町大字〇〇1234-1) *
7.住所地で該当する項目に入力ください *
8.電話番号(携帯または自宅)※半角数字・ハイフンなし *
9.メールアドレス
10.災害ボランティア活動の経験 *
11.10で「経験がある」に☑をされた方は、活動内容を具体的にご記入ください。(記入例 どこで、どんな活動をされたのか?)
12.災害時にできるボランティア活動(複数選択可)
13.広川町社会福祉協議会が、登録された個人情報を、災害ボランティア活動募集や訓練の情報提供等の目的にのみ使用することに同意しますか? *
14.新型コロナウイルスへの感染が疑われ、検査を受けられた場合に、検査を受けた旨を広川町社会福祉協議会へ報告することに同意しますか? *
15.新型コロナウイルスへの感染が判明した場合に、登録した情報及び活動状況を、当地域の保健所へ情報提供することに同意しますか? *
ご登録ありがとうございました。
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