定期/雇用時 健康診断予約フォーム
定期健康診断（雇用時健康診断）の受診申し込みフォームです。
※健保補助利用コースではございませんのでご注意ください。
インターネットでのご予約は仮予約となります。
三田国際ビルクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
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ハイフンも記入ください（例：03-3454-8614）
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ご希望の健診の種類
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定期健診（法定健診）：10,000円（税別）, 所要時間 30分-1時間
雇用時健診：10,000円（税別）, 所要時間 30分-1時間
Other:
転記は必要ですか
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会社様ご指定の用紙への結果の転記な方は「はい」を選択ください。当日窓口にて内容を確認いたします。
はい：1,000円（税別）
いいえ
カレンダー（曜日などを確認する際、ご活用ください ）
https://uic.jp/calendar/
希望日（日・祝は不可）
*
1週間後以降のご予約が可能です。
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第2 希望日（日・祝は不可）
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希望受付時間（午後の方が空いています）
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Choose
いつでもよい
8:30
8:45
11:30
11:45
15:00（土曜選択不可）
15:30（土曜選択不可）
16:00（土曜選択不可）
16:30（土曜選択不可）
インターネットでのご予約は仮予約となります。三田国際ビルクリニックからメールまたは電話で予約確定のご連絡をいたします。
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