Inschrijving "Zeldzameziektendag" 15/02/20
Door de wet op de privacy willen we melden dat tijdens onze activiteiten foto's worden genomen die daarna eventueel op de site in de fotogalerij worden geplaatst. Indien je dit niet wenst kan je dit melden aan één van onze bestuursleden.
Bekijk ook de uitgebreide privacy policy op onze site www.hodgkinvzw.be

Iedere deelnemer apart inschrijven  a.u.b.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Kijk je e-mailadres zeker na op eventuele spelfouten. Alle communicatie zal namelijk via dit adres verlopen.
Naam: *
Voornaam: *
Man/vrouw: *
Straat/nr.: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Land *
Telefoon/gsm:
Bij deelname lunch maak onderstaande keuze:
Clear selection
Deelnameprijs *
Indien "Geen hodgkinpatiënt" in welke hoedanigheid neemt u dan deel? vb. partner / familielid / zorgverlener .......
Ik wens een aanwezigheidsattest.
Ik ben op de hoogte gebracht via:
Clear selection
Indien u nog een bericht wilt nalaten, dan kunt u dit doen in het veld hieronder.
Voor de goede verwerking van de boekhouding, gelieve in het vak hieronder de naam van de betaler / rekeninghouder te vermelden. Indien vrijgesteld van betaling typ "Geen" in het vak "Naam van de betaler".
Naam van de betaler / rekeninghouder. *
Inschrijving wordt definitief na betaling op rekeningnummer: BE31 9731 4282 4955  (BIC: ARSPBE22)  te 9052 Zwijnaarde met de vermelding "hodgkinvzw, zziektendag 15-02- 2020".
Meer info op onze website www.hodgkinvzw.be of Blondeel Jean Pierre  tel: 0495 56 15 09.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms