美流鍼倶楽部第10期「基礎科」初回参加申込フォーム
非会員（一般鍼灸師/鍼灸学生対象）は1回限りお試し参加が可能です。
会員で美流鍼クラブに初めて参加する方もこちらが申込フォームになります。
会員の2回目の参加は、申込フォームが異なりますので美真会のHPを参照してください。
必要事項が正しく明記されていない場合等は受付の返信が出来ない場合がありますのでご注意ください。
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質問1　お名前の漢字
　(漢字　美真　太郎) *
質問2　お名前のフリガナ
（フリガナ　ビシン　タロウ）
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質問3　郵便番号
（要ハイフン　000-0000)
 *
質問4　住所
 *
質問5　電話番号
(半角数字　要ハイフン　00-0000-0000)
 *
質問6　メールアドレス
 *
質問7　該当する項目をお選びください。
 *
Required
質問8　鍼灸師は出身校又は学生は在学中の学校をご記入下さい。（学生は学年も記載）
 *
質問9　てい鍼を持っていますか？
 *
質問10　接触鍼の経験はありますか？
 *
質問11　参加希望日 *
質問12　ご紹介者（1名のみ / 紹介者がいない場合は記載の必要はありません）
質問13　何かご質問事項があれば、ご記入下さい。
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