2019年度保健指導レベルアップセミナー申込フォーム 2020/5/23(土)※2/29開催延期分  

2月29日(土)東京都新宿区にて開催を予定しておりました保健指導レベルアップセミナーは、新型コロナウィルスの感染拡大の影響を受け、参加者の皆様の健康を第一に考慮した結果、予定しておりました開催日時を下記の通り延期することといたしました。

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・日時:2020年5月23日(土)10時~16時
・会場:東京都内(調整中)
・内容:喫煙・飲酒の保健指導
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【参加費】
*日本循環器病予防学会会員:4,000円/1回 (カラ―資料代込 )
*日本高血圧学会会員・日本動脈硬化学会会員: (カラ―資料は有料(1,000円) )
*非会員 8,000円/回 (カラ―資料は有料(1,000円))
 ※簡易資料は無料配布します

【お願い】メールアドレスについて
携帯メールやフリーメール等をご利用の方は、メールソフトやサイトのヘルプを参考に[ jacd.info と umin.org ] を受信可能ドメインに設定してください。(携帯メールをご利用の場合は特にご注意いただけますようお願いいたします。) 予備用アドレスをご記入いただくことも可能です。その場合は、最後の[連絡事項]に記載して下さい。

★定員に達し次第、受付終了します
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保有資格 *
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会員番号(上記3学会会員のみ回答)
複数学会記載野場合は、予防学会(*****)、高血圧学会(※※※※※)、動脈硬化学会(*※○*○)と列記して下さい
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勤務先 *
現在、勤務先がない場合は「なし」と記載してください
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電話番号 *
平日の日中に連絡がとれる番号をお知らせください
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上記連絡先について *
自宅電話番号、職場、携帯 をお聞かせ下さい
領収書宛名について
勤務先への請求書発行について
法人、行政に限り、希望される場合に請求書を発行します。希望する場合は、事務局にメールでご連絡下さい。その際、請求書宛名もお知らせください   連絡先:seminar02jacd-group@umin.org   
連絡事項
事務局への連絡事項がありましたら記載してください
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上記入力内容を確認したら、下記チェックをお願いします。 送信後は、上記メールに登録内容メールが送信されます。メールが届かない場合は、再度アンケートに回答してください。 https://forms.gle/5MqnwhjhRAXXDJEC6
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