COVID Safety Concern Form
San Miguel County Public Health has created a monitoring and compliance system in partnership with local jurisdictions to ensure COVID-related safety measures, such as the necessary usage of face coverings, proper physical distancing in public spaces and reopening guidance/protocols are understood and followed. View the response process here: bit.ly/3fUA8Cp

This form is for reporting violations of the public health order that are not an immediate risk to your personal safety but of a community health concern related to COVID-19. To report COVID-19 personal safety concerns that are of an immediate danger, please contact the non-emergency dispatch number 970-728-1911.

A County staff member or local government official will review your submission form and, if contact information is provided, may reach out with additional questions if clarification is needed.

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La Salud Pública del Condado de San Miguel ha creado un sistema de monitoreo y cumplimiento en
asociación con las jurisdicciones locales para garantizar que se entiendan y sigan las medidas de
seguridad relacionadas con COVID, como el uso necesario de cubiertas faciales, el distanciamiento
físico adecuado en los espacios públicos y las pautas / protocolos de reapertura. Vea el proceso de
respuesta aquí: bit.ly/3fUA8Cp

Este formulario es para informar violaciones de la orden de salud pública que no son un riesgo
inmediato para su seguridad personal, sino un problema de salud de la comunidad relacionado con
COVID-19. Para informar preocupaciones de seguridad personal de COVID-19 que sean de peligro
inmediato, comuníquese con el número de despacho que no es de emergencia 970-728-1911.

Un miembro del personal del condado o un funcionario del gobierno local revisará su formulario de
envío y, si se proporciona información de contacto, puede comunicarse con preguntas adicionales si
se necesita aclaración. * Requerido
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Photos and Videos/
You can submit photos and videos of your experience or observations to publichealth@sanmiguelcountyco.gov.
Business Name or residence address and contact (if available) / Nombre comercial o dirección de residencia y contacto (si está disponible) *
Town of Business Location / Ubicación de la ciudad de negocios *
Date of Observation / Fecha de observación
MM
/
DD
/
YYYY
Time of Observation / Tiempo de observación
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Type of Complaint / Tipo de denuncia *
Required
Description of Complaint / Descripción de la queja *
Your Name / tu nombre (optional/opcional)
Your Phone Number / su número de teléfono (optional/opcional)
Your Email / Tu correo electrónico (optional/opcional)
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