แบบฟอร์มรับเรื่องร้องเรียนสำหรับผู้เข้ารับบริการโรงพยาบาลเพชรเวช
ท่านสามารถส่งข้อมูลการร้องเรียนผ่านแบบฟอร์มดังกล่าวโดยข้อมูลจักถูกจัดส่งไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบและดำเนินการตามกระบวนการร้องเรียน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
📣 ประกาศ 📣 : เรียนผู้เข้ารับบริการค่ะ เนื่องด้วย พรบ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 จะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2565 เป็นต้นไป โรงพยาบาลเพชรเวชจึงจำเป็นต้องได้รับความยินยอมจากท่านในการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจรักษาโรค และให้บริการทางการแพทย์ *
ข้อมูลผู้ร้องเรียน *
หมายเลขผู้ป่วย (HN) *
กรณีเป็นญาติผู้ป่วย สามารถระบุเครื่องหมาย ( - )
ชื่อ - นามสกุล
หมายเลขโทรศัพท์ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of petcharavej.com. Report Abuse