Formularz zgłoszeniowy do kampanii #Załatw to na mieście
Dołącz do sieci lokali udostępniających bezpłatnie swoje toalety!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Czy chcesz zgłosić toaletę w lokalu, którym dysponujesz do akcji "Załatw to na mieście"?
 *
Podaj nazwę podmiotu / instytucji, który udostępnia toaletę.
 *
Miejscowość
 *
Pełen adres (wraz z kodem pocztowym)*
 *
Adres e-mail
Podaj mail do osoby kontaktowej *
Deklaruję, że zapoznałam/em się z regulaminem akcji i zgadzam się udostępniać toaletę bezpłatnie każdej osobie indywidualnej w godzinach pracy naszego lokalu. Deklaruję również, że przed wejściem do lokalu w widocznym miejscu pojawi się informacja o udostępnieniu toalety.
 *
Czy toaleta dostępna jest dla osób z niepełnosprawnością (brak barier architektonicznych i odpowiednia infrastruktura sanitarna)?
 *
Czy w toalecie znajduje się przewijak dla dzieci?
Clear selection
Czy w toalecie znajduje się przewijak dla osób z niepełnosprawnością?
Clear selection
Godziny pracy toalety *
Time
:
Administratorem, czyli podmiotem decydującym, jak będą wykorzystywane Państwa dane osobowe, jest Fundacja na Na Miejscu z siedzibą przy ul. Bednarskiej 13/15 m.12, 00-321 Warszawa. Z administratorem można skontaktować się pod mailem fundacja@namiejscu.org. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować w sprawach dotyczących Państwa danych osobowych, wysyłając maila na adres marta.trakul@namiejscu.org,*
Potwierdzam zapoznanie się z powyższą informacją i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację "Na miejscu"
 *
Zamów naklejki na szybę / drzwi lokalu.
Naklejki zostaną wysłane na podany wcześniej adres pocztowy.
 *
Dziękujemy za zgłoszenie i pomoc w tworzeniu bardziej dostępnego
i przyjaznego osobom starszym miasta. Prosimy o oczekiwanie na kontakt i  ew. przesyłkę z naklejkami.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms