REGISTRE PÚBLIC UE SEVA
NOM *
1r COGNOM *
2n COGNOM *
DNI *
TELÈFON DE CONTACTE *
LOCALITAT DE RESIDÈNCIA *
DATA D'ASSISTÈNCIA AL CAMP DE FUTBOL *
MM
/
DD
/
YYYY
CATEGORIA QUE VE A VEURE *
DECLARO RESPONSABLEMENT I. Que no presento cap simptomatologia del Coronavirus SARS-CoV-2 (febre superior o igual a 37 graus, tos, malestar general, sensació de falta d’aire, pèrdua del gust, mal de cap, fatiga, mal de coll, dolor muscular o vòmits i diarrea) o amb qualsevol altres tipus d’infeccions.II. No haver estat positiu ni haver estat en contacte proper amb alguna persona o persones amb simptomatologia provable o confirmada per infecció de COVID-19 en els 14 dies immediatament anteriors al de la signatura d’aquest document.III. Haver llegit els protocols i mesures informatives i de prevenció d’ higiene i seguretat disposats per l’organitzador de l’activitat i accepto complir responsablement, en la seva totalitat, amb les pautes que hi figuren, atenent-me així a la meva exclusió de l’activitat i/o instal·lació esportiva davant algun incompliment d’aquestes.IV. Em comprometo a informar als responsables de l’organitzador de l’activitat esportiva en cas de presentar símptomes, donar positiu o de l’aparició de qualsevol presumpte o confirmat cas de COVID-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència. * *
Estic d'acord amb la Llei orgànica 3/2018, de 5 de de desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals. * *
Estic d'acord amb el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades. *
JA POTS ENVIAR EL FORMULARI D'ACCÉS, MOLTES GRÀCIES.
Benvingut o benvinguda al municipal l'alzina.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy