桃凛インスタキャンペーン　啓発アンバサダー　応募用紙（家族・友人・サポーター用）
難治性乳がん（トリプルネガ ティブ乳がん、再発ハイリスク乳がん、再発・進行性乳 がんなど）の患者さんや患者さんを支える人たちの視 点で、乳がんの情報、患者さんや患者さんのご家族と ご友人の日々の生活などを、SNSで発信していただく 啓発アンバサダーを募集します。


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乳がん患者さんとの関係性について 当てはまるものを選択してください
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実名 / 仮名
※アンバサダーに決定後、合意書の締結は実名でお願いします。
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電話番号 *
メールアドレス *
サポートされている 患者さんの乳がんタイプ についてお書きください。
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患者さんのサポートをされている期間（現在まで）
例）〇〇年○月〜〇〇年○月まで
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ご利用のSNSについて選択ください。
上記で選択されたSNSのアカウント名を記入ください。
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応募動機記載欄
２００字程度で ご記入ください。

「アンバサダーになったら、伝えたいこと表現したいこと」や「これまで取り組んできた乳がんの 啓発に関わる活動」 「乳がん患者さんとの関係性や乳がんについて活動しようと思った背景」 などについて自由にお書きください。
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