Encuesta Comunidad LGBTI Secretaria de Salud Municipal
Los datos proporcionados por el encuestado son estrictamente confidenciales y serán utilizados, unicamente con fines estadisticos y de caracterización para laSecretaria de Salud Municipal de la Alcaldía de Pitalito
1. DATOS SOCIOECONOMICOS
1.1. Nombre completo *
No. de Identificación *
1.2. De acuerdo a su sexo biológico usted nació:
Clear selection
1.3. De acuerdo a su condición sexual, usted se identifica como:
Clear selection
1.4. Ocupación:
Clear selection
1.5. ¿Actualmente con quien vive? (Indique todos los que aplique)
1.6. ¿Usted tiene hijos?
Clear selection
1.7. ¿Ha considerado la posibilidad de ser padre o madre?
Clear selection
1.8. ¿Usted tiene alguna discapacidad?
Clear selection
Cuál discapacidad?
1.9. Residencia actual:
Clear selection
Residencia actual:
1.10 . La vivienda que ocupa usted es:
Clear selection
1.11. ¿La vivienda cuenta con los siguientes servicios básicos? (Indique todos los que aplique)
1.12. ¿Cuál de las siguientes personas conocen su orientación sexual?( indique los que aplique)
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy