Klinické konzultace s Mgr. Jitkou Holubcovou 15.3.2021
Pokud jste pacient bez fyzioterapeuta či lékaře, napište do kolonek k fyzioterapeutovi/lékaři heslo "nemám".

Pokud jste fyzioterapeut/lékař, který si chce vyzkoušet Fyzioterapii funkce na vlastní kůži, napište do kolonek k pacientovi "nemám".
Email address *
Jméno a příjmení fyzioterapeuta/lékaře *
Email fyzioterapeuta/lékaře *
Telefonní číslo fyzioterapeuta/lékaře *
Jméno a příjmení pacienta *
Email pacienta *
Telefonní číslo pacienta *
Věk pacienta *
Obtíže pacienta *
Máte zájem o vystavení faktury? *
Fakturační údaje (vyplňte pouze pokud máte zájem o vystavení faktury)
Otázky, komentáře
Obecná informace
Vaše osobní údaje jsou zpracovávány v plném souladu s platnými právními předpisy. Jejich zabezpečení a ochrana je zajištěna v souladu s těmito předpisy i v souladu s Obecným nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 o ochraně osobních údajů (tzv. GDPR).
Vaše osobní údaje (identifikační údaje, kontaktní údaje, údaje o poskytnutých službách) zpracováváme na základě plnění smlouvy, oprávněného zájmu či na základě plnění právní povinnosti.

Kromě možnosti přístupu k Vašim osobním údajům námi zpracovávaných, máte právo požadovat jejich opravu či omezení zpracování pokud zjistíte, že jsou tyto údaje nesprávné, nepřesné, změnily se atd. Máte právo podat proti jejich zpracování námitku v případech, zákonem předvídaných.

Podrobné informace o nakládání s vašimi osobními údaji naleznete na našich webových stránkách: https://www.ckp-dobrichovice.cz/prohlaseni-o-zasadach-ochrany-osobnich-udaju/
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy