Klinické konzultace s Mgr. Jitkou Holubcovou 15.3.2021
Pokud jste pacient bez fyzioterapeuta či lékaře, napište do kolonek k fyzioterapeutovi/lékaři heslo "nemám".
Pokud jste fyzioterapeut/lékař, který si chce vyzkoušet Fyzioterapii funkce na vlastní kůži, napište do kolonek k pacientovi "nemám".
* Required
Email address
*
Your email
Jméno a příjmení fyzioterapeuta/lékaře
*
Your answer
Email fyzioterapeuta/lékaře
*
Your answer
Telefonní číslo fyzioterapeuta/lékaře
*
Your answer
Jméno a příjmení pacienta
*
Your answer
Email pacienta
*
Your answer
Telefonní číslo pacienta
*
Your answer
Věk pacienta
*
Your answer
Obtíže pacienta
*
Your answer
Máte zájem o vystavení faktury?
*
Ano
Ne
Fakturační údaje (vyplňte pouze pokud máte zájem o vystavení faktury)
Your answer
Otázky, komentáře
Your answer
Obecná informace
Vaše osobní údaje jsou zpracovávány v plném souladu s platnými právními předpisy. Jejich zabezpečení a ochrana je zajištěna v souladu s těmito předpisy i v souladu s Obecným nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 o ochraně osobních údajů (tzv. GDPR).
Vaše osobní údaje (identifikační údaje, kontaktní údaje, údaje o poskytnutých službách) zpracováváme na základě plnění smlouvy, oprávněného zájmu či na základě plnění právní povinnosti.
Kromě možnosti přístupu k Vašim osobním údajům námi zpracovávaných, máte právo požadovat jejich opravu či omezení zpracování pokud zjistíte, že jsou tyto údaje nesprávné, nepřesné, změnily se atd. Máte právo podat proti jejich zpracování námitku v případech, zákonem předvídaných.
Podrobné informace o nakládání s vašimi osobními údaji naleznete na našich webových stránkách:
https://www.ckp-dobrichovice.cz/prohlaseni-o-zasadach-ochrany-osobnich-udaju/
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms