Client Intake Form / Formulario de Admisión
Official Intake Form for FACES Fuquay-Varina. / Formulario oficial de FACES.  
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Personal Information / Información Personal
Pronouns / Pronombres *
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Last Name / Apellido  *
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Primary Phone Number / Número de teléfono principal *
Alternate Phone Number / Número de teléfono alternativo
Date of Birth / Fecha de Nacimiento *
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Age / Edad *
Current address of residence? (number and treet name) ¿Dirección de residencia actual? (número y nombre de la calle)
City / Ciudad *
State / Estado *
Zip Code / Código Postal *
County / Condado *
Last 4 Digits of SSN / Últimos 4 dígitos del Seguro Social *
Photo ID# / Identificación con foto *
Have you been to FACES and received  assistance before? / ¿Has estado en FACES y has recibido ayuda antes? *
Marital Status / Estado Civil *
Spouse/Partner Name / Nombre del Cónyuge
Are you employed? / ¿Estás empleado? *
If yes, where? / Si es así, ¿dónde?
Is your spouse/partner employed? / ¿Su cónyuge/pareja trabaja?
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If yes, where? / Si es así, ¿dónde?
Are you currently in subsidized housing? / ¿Actualmente vive usted en una vivienda rentada por el gobierno? *
Have you received assistance from a local church within the last six months? / ¿Ha recibido asistencia de alguna Iglesia local en los últimos seis meses? *
Name of other adults in Home (18 years and over): Age M/F Relationship / Nombre de otros adultos en el hogar (18 años o más): Edad M/F Parentesco 
Example: Mary Kay - (F)Age 65 - Mother 
Ejemplo: Mary Kay - (Mujer) 65 años - Madre

 *
Names of Children in Home (< 18 years): Age M/F Relationship / Nombres de los niños en el hogar (< 18 años): Edad Sexo (M/F) Parentesco
Example:  John Doe - (M)Age 10 - Son; Jane Doe - (F)Age 6 - Daughter
Ejemplo: John Doe - (Masculino) Edad 10 - Hijo; Jane Doe - (Femenino) Edad 6 - Hija
 *
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