症状辞典リクエストフォーム
このフォームからお問い合わせ頂いた症状に関して、あんばい整体院院長がその知識と経験から向き合う方法をお伝えします。
Email address *
お名前(ニックネームでもOK) *
性別 *
お悩みの症状はどんなものですか? *
その症状はいつから出ていますか? *
症状が現れたキッカケはありますか? *
お悩みの症状が出るタイミングはどんな時ですか? *
例:朝顔を洗うとき、歩いていると、寝がえりをうつ時、座っていて立ち上がるとき、段差の昇り降りなど
普段はどんな体の使い方が多いですか? *
例:立っている、デスクワークで座っている、車での移動が多い、中腰で重い物を持つなど
普段の食事はどんなものをどの位の量食べていますか? *
例:油っけの多いもの、和食、パン、お腹いっぱい、腹八分目など
趣味(仕事以外でよくやること)があれば教えて下さい
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy