Jean-François Vézina, Psychologue
Bonjour. Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire confidentiel. (Pour la thérapie de couple, remplissez chacun un formulaire séparément).
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Motif ou événement déclencheur de la consultation
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Besoins en Thérapie
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Donnez quelques titres de livres ou de films qui vous ont particulièrement marqués
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Tarif et assurances
Si vous bénéficiez d'un PAE ou d'une assurance, indiquez le nom de la personne responsable, son numéro de téléphone, votre numéro de confirmation et les conditions de paiements
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Plage horaire prévilegiée
Indiquez svp l'horaire ou vous etes le plus disponible pour les rencontres
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Date de naissance (Année, mois, jour 1970-12-23)
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Téléphone cellulaire
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Autre
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