CVT19 - Informations médicales
Ce formulaire est une reproduction des attestations médicales pour les Colonies de la Vallée de Tavannes. Il vous assure la même confidentialité et nous permet de gagner du temps.

En le remplissant, vous vous engagez à y faire figurer des informations exactes et exhaustives.
Prénom *
Your answer
Nom *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Poids (kg) *
Your answer
Mon enfant sait-il/elle nager ? (seul) *
Quelles sont les maladies que votre enfant a déjà contractées ? *
Required
Votre enfant souffre-t-il/elle ? *
Required
Expliquez la (les) maladie(s) dont souffre votre enfant.
Your answer
Votre enfant prend-il/elle un (des) médicament(s) *
Si oui, gère-t-il/elle seul son (ses) médicament(s) ?
Si oui, de quel(s) médicament(s) s'agit-il ? Indiquez la posologie de chaque médicament.
Your answer
De quand date son dernier vaccin/rappel pour le Tétanos ? *
MM
/
DD
/
YYYY
Souffre-t-il/elle d'allergies ? *
Si oui, de quelle(s) allergie(s) s'agit-il ?
Your answer
Suit-il/elle un régime alimentaire particulier ? *
Si oui, lequel ?
Your answer
Mouille-t-il encore quelques fois son lit ? *
A quelle compagnie d'assurance-maladie est-il/elle affilié(e) ? (avec son numéro d'assuré(e) svp) *
Your answer
Votre enfant a-t-il/elle été récemment (durant l'année scolaire) en contact de poux ? *
En cas d'accident ou maladie grave, j'autorise les responsables du camp à faire appel à un secours d'urgence ou à faire transporter mon enfant dans un centre hospitalier approprié le plus proche. Je prends note qu'en cas d'urgence, je serai immédiatement prévenu par téléphone. *
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