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【尾道海属UBP2023】ビーチマット・ヒッポキャンプ利用事前アンケートby NPO法人須磨ユニバーサルビーチプロジェクト
お問い合わせ: Mail:sumauniversalbeach@gmail.com
Tel:080-1181-7002(担当)須磨UBP代表: 木戸
【概要】
名称:尾道海属ユニバーサルビーチプロジェクト
主催:尾道市教育委員会 生涯学習課
主管:NPO法人須磨ユニバーサルビーチプロジェクト
日時:2023年7月2日(日) 10:00~12:00 ※雨天決行・荒天中止
場所:広島県尾道市 瀬戸田サンセットビーチ
募集人数:3組程度
参 加 費:無料
対象:障がいのある方・ご家族
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参加に際しての注意点(介助について)
※我々のプロジェクトに参加するスタッフはボランティアであり介護士など有資格者ではありませんのでいわゆる「介助」は行うことができません。ココでいう「介助」というのは、身体に直接触れるサポートです。それ以外の、車イスをおさえたり、モノを運んだり、身体に触れないサポートは可能な限りさせていただきますので、ご理解いただきますようよろしくお願いします。
体調管理について(飲酒されている方はサポートできません)
※参加に際して、体調不良の場合は決して無理なさらないでください。
※また、飲酒されている方に対しては、ヒッポなど尾道海属UBPとしてのサポートはできません。 瀬戸田サンセットビーチにおいて飲酒するコトは禁止されていませんが、飲酒後の遊泳はおすすめできません。そういった観点から、飲酒されている方のヒッポの利用、サポートは行えない点において、ご理解いただきますようよろしくお願いします。
1.ご連絡先
お名前(障がい者ご本人でなくても構いません)
*
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電話番号
*
Your answer
ご住所(郵便番号でお答えください ex.000-1234)
*
Your answer
2.来場予定
来場予定日(尾道海属ユニバーサルビーチプロジェクトは7/2(日)です。)
*
7/2(日)
来場予定時刻(予定の日時で構いませんのでご記入をお願いします)※できる限り合わせますが時間変更いただく可能性もございます
*
①10:00~11:00
②11:00~12:00
3.障がい手帳をお持ちの方の情報
お名前
*
Your answer
性別
男
女
回答しない
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年齢
*
Your answer
身長・体重
*
Your answer
※以下は該当する方のみ、差し支えない範囲でご記入ください。
身体障害者手帳
1級
2級
3級
4級
5級
6級
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精神障害保健福祉手帳
1級
2級
3級
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療育手帳
A
B1
B2
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介護保険証
支援12
介護15
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医療的な配慮・注意点
病名・ケガ名・障がいの名前 例)脊髄損傷Th12
Your answer
医療的な配慮・注意点
Your answer
合併症及び医療ケア
股関節(他)のopeや亜脱臼の既住
てんかん
吸引
鼻注
酸素
Other:
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*「てんかん」を選ばれた方は…
①起きる原因
②起きた際の様子
③起きた場合の対処法
を分かる範囲で教えてください。
Your answer
器具の使用(ある場合は記入ください)
Your answer
常用薬(ある場合はご記入ください)
Your answer
感染面で配慮すべき傷(ある場合は部位をご記入ください)ex.褥瘡など
Your answer
海やプールに入ったことはありますか?その際に必要な道具はありましたか?(ある場合は記入ください)
Your answer
座る姿勢について(どのような介助があると座ることができますか?)
Your answer
頸椎に麻痺がありますか?姿勢を支える際に懸念はありますか?
はい
いいえ
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気持ちの表し方、 好きなこと・苦手なこと
うれしいとき、どんなふうに気持ちを表しますか?
Your answer
不快なとき、どんなふうに気持ちを表しますか?
Your answer
好きなことを教えてください
Your answer
苦手なことを教えてください
Your answer
その他の注意点(ささいなことでも構いません)
Your answer
4.その他
同行者のお名前・年齢をご記入ください
*
Your answer
保護者の希望(家族全員で海に入って集合写真が撮りたい等)
Your answer
その他のご質問(ささいなことでも構いません)
Your answer
当日の写真や動画を各団体・企業の広報としてSNS等に掲載してもよろしいですか?
また当日にメディアも入る可能性があります。テレビや新聞に映ることは大丈夫ですか?
はい
いいえ
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