แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
หมายเหตุ
1. สำหรับผู้ที่ต้องการรับบริการและไม่เคยลงทะเบียนกับโรงพยาบาลบันนังสตา
2. เฉพาะผู้ที่มีบัตรประจำตัวประชาชน
ส่วนที่ 1 ประวัติทั่วไป
เลขประจำตัวประชาชน *
Your answer
คำนำหน้า *
ชื่อ *
Your answer
นามสกุล *
Your answer
เพศ *
วัน-เดือน-ปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
สถานภาพ *
เบอร์โทรศัพท์ *
Your answer
อาชีพ *
Your answer
เชื้อชาติ *
Your answer
สัญชาติ *
Your answer
ศาสนา *
หมู่เลือด
แพ้ยา *
อื่นๆ โปรดระบุประวัติการแพ้ยา
โรคประจำตัว
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service