Анкета читача

Шановний колего!

Будь ласка, заповніть анкету. Ця інформація необхідна для підтвердження того, що Ви є працівником сфери охорони здоров’я. Заповнивши анкету, Ви даєте заявку на безкоштовну періодичну розсилку медичних видань «Здоров’я України».

Звертаємо Вашу увагу, що періодична безкоштовна розсилка друкованих видань дійсна на території України*  

Усі поля (крім електронної пошти) мають бути заповнені українською мовою. В іншому випадку ми не гарантуємо коректну роботу даного сервісу.

* Безкоштовні видання будуть надходити періодично. Якщо Ви бажаєте отримувати друковані версії одразу після виходу номера, Вам слід оформити передплату.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Електронна адреса
*
Прізвище  *
Ім'я *
По батькові
Стать *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон
*
Прохання вводити в форматі (380ХХХХХХХХХ)
Виберіть вид діяльності *
Ваша спеціальність *
Місце роботи (повна назва закладу) *
Тип закладу *
Посада *
Чи бажаєте Ви отримувати, крім електронного видання, безкоштовну періодичну розсилку друкованих видань? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Издательский дом "Здоровье Украины".